Elimar Jacob Psiquiatra

Vitamina D: novos valores de referência.

Manter níveis adequados de vitamina D é fundamental para a manutenção da saúde musculo-esquelética, e para a saúde extra-esquelética.

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC):

A homeostase normal da vitamina D depende de uma interação complexa entre processos ambientais, fotoquímicos e biológicos.

As formas originais de vitamina D, colecalciferol (vitamina D3) e ergocalciferol (vitamina D2), podem ser obtidas através da dieta, ou suplementada.

A principal fonte de vitamina D é a produção cutânea de colecalciferol, que é gerado por fotólise da provitamina D3 (7-desidrocolesterol) em previtamina D3, com subsequente isomerização térmica ao colecalcifierol.

Esse processo requer a exposição da pele à radiação UVB da luz solar. É reduzido pelo aumento da pigmentação da pele com melanina e uso de filtros solares.

A vitamina D é então hidroxilada no fígado e nos rins pelo CYP2R1 e CYP27B1, respectivamente, para gerar 1,25-di-hidroxivitamina D (1,25 (OH) 2D), conhecido como calcitriol, que é o ligante para o receptor de vitamina D e o metabólito responsável pela maioria das ações biológicas da vitamina.

A 1,25 (OH)2D ou Calcitriol, pode:

1. promover a reabsorção óssea,

2. estimular a absorção intestinal de cálcio e fósforo,

3. inibir a excreção urinária desses íons.

4. A 24,25(OH)2D é o principal produto do catabolismo da 25(OH)D, e sua concentração se correlaciona fortemente com a concentração de 25(OH)D.

Aspectos metodológicos da dosagem de 25(OH)D

A dosagem da 25(OH)D é o melhor indicador da reserva de vitamina D no organismo.

Devido à meia-vida relativamente longa (2-3 semanas), os níveis circulantes de 25(OH)D mostram pouca flutuação, refletindo a combinação de ingestão alimentar e produção cutânea de vitamina D.

A medição de 1,25(OH)2D é útil apenas em algumas situações específicas, como insuficiência renal, osteomalácia oncogênica, formas hereditárias de raquitismo (hipofosfatêmico, resistente à vitamina D ou associada à deficiência de 1α-hidroxilase), e doenças granulomatosas (sarcoidose e alguns tipos de linfoma).

Condições clínicas agrupadas de acordo com a fisiopatologia da deficiência da vitamina.

Tabela 1. Principais condições clínicas associadas com deficiência de vitamina D 1:

Produção insuficiente, cutânea, hepática ou renal:

Idade avançada – Obesidade – Pele escura –

Barreiras físicas (protetor solar, vestimentas, vidro) –

↓ Exposição solar (gestação, risco câncer de pele, LES) –

Insuficiência hepática – Doença renal crônica

Raquitismo dependente de vitamina D tipo I e II,

Raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X e outras condições associadas ao excesso de FGF-23 B) ↑metabolização/consumo –

Medicamentos: anticonvulsivantes, cetoconazol, isoniazida, antirretrovirais, antibióticos

Doenças inflamatórias: (LES, AR, tuberculose) LES: Lúpus eritematoso sistêmico; AR: artrite reumatoide. –

Hiperparatireoidismo primário –

Tratamento da osteoporose com teriparatide C)

Doenças inflamatórias: d. celíaca, d. de Chron, fibrose cística, insuficiência pancreática. –

Cirurgia bariátrica, ressecção pancreática ou intestinal –

Medicamentos: orlistate, colestiramina

·       A deficiência de vitamina D : níveis circulantes de 25(OH)D inferiores a 20 ng/mL, para atender às necessidades de pelo menos 97,5% da população normal.

·      Grupos e doenças clínicas que podem se beneficiar de níveis de 25(OH)D > 30 ng/mL

Idosos (>65 anos) – Gestantes - Osteoporose (primária ou secundária) – Fraturas por fragilidade – Doenças ósseas metabólicas (osteomalácia, osteogênese imperfeita, hiperparatireoidismo primário), Hiperparatireoidismo secundário – Sarcopenia –

Quedas recorrentes – Doença renal crônica – Síndromes mal absortivas – Insuficiência hepática – Anorexia nervosa – Câncer -

SBEM e a SBPC recomendam valores de acordo com a idade e características clínicas individuais:

• Deficiência: <20 ng/mL;

• Adequado para a população <65 anos: entre 20-60 ng/mL;

• Pacientes vulneráveis: 30-60 ng/mL; - idosos, pós-cirurgia bariátrica, gestantes, usuários de fármacos que interferem no metabolismo da vitamina D, osteoporose, hiperparatireoidismo secundário, osteomalácia, diabetes mellitus tipo 1, câncer, doença crônica, doença renal ou má absorção.

• Risco de intoxicação: >100 ng/mL.

Não há benefício evidente em manter níveis de 25(OH)D acima de 60 ng/mL em qualquer situação (incluindo resultados ósseos e extra-esqueléticos).

Níveis de 25 (OH) D >100 ng/mL estão associados a risco de intoxicação, levando à hipercalcemia e suas consequências clínicas.

Intoxicação por vitamina D: O excesso de vitamina D aumenta a captação intestinal de cálcio, reabsorção tubular renal e reabsorção óssea, levando a hipercalcemia e sintomas relacionados, como: náusea, vômitos, fraqueza, anorexia, desidratação e quadro agudo insuficiência renal.

# Suplementação com doses muito altas de vitamina D pode ser prejudicial para idosos e pode potencialmente levar a quedas e fraturas. #

 

Valores de 25(OH)D são considerados altos quando acima de 90-100 ng/mL, mas o risco de intoxicação por vitamina D, caracterizada pela presença de hipercalcemia, é maior quando os valores de 25(OH)D estão acima de 150ng/mL.

Entretanto valores mais baixos, como 75 ng/mL, foram correlacionados com hipercalcemia leve em crianças com raquitismo, sugerindo que o risco intoxicação por vitamina D em crianças pode ocorrer com valores mais baixos de 25(OH)D. Um maior número de casos de intoxicação por vitamina D tem sido relatado. Essa complicação aumentou 7,8% no período dos últimos 5 anos.

A maioria dos casos se relaciona à administração de doses empíricas ou suprafisiológicas de colecalciferol de uso parenteral, como relatado em uma série de 16 casos em que os pacientes usaram injeção intramuscular de suplemento veterinário contendo altas doses de vitaminas A, D e E.

Doses recomendadas para suplementação de vit. D: Deficiência – A dose habitual para correção da deficiência de vitamina D é de 50.000 UI/semana.

Manutenção - a dose varia de 400 a 2.000 UI / dia, dependendo da idade e condição clínica do paciente.

Considerações finais

Chamamos a atenção para o risco de intoxicação por vitamina D, uma condição com risco de vida que ocorre com níveis de25 (OH) de D acima de 100 ng/mL.

Garantir que os pacientes recebam os benefícios da suplementação de vitamina D sem o risco adicional de doses  excessivas e o risco de intoxicação.

 

Referências bibliográficas: • Moreira C.A.et al. Reference values of 25-hydroxyvitamin D revisited: a position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM) and the Brazilian Society of Clinical Pathology/ Laboratory Medicine (SBPC). Arch. Endocrinol. Metab. Epub June 05, 2020. • Billington E.O. et al. Safety of High-Dose Vitamin D Supplementation: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 105, Issue 4, April 2020, Pages 1261–1273, https://doi.org/10.1210/clinem/dgz212 • Jeffrey D Roizen, Michael A Levine. Vitamin D Therapy and the Era of Precision Medicine. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 105, Issue 3, March 2020, Pages e891–e893, https://doi.org/10.1210/clinem/dgz120 • Texto atual: modificado de Daniele Zaninelli. Graduada em Medicina pela UFPR (1998) ⦁ Especialização em Endocrinologia e Metabologia no HC/UFPR ⦁ Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia (2003) ⦁ Mestrado no Serviço de Endocrinologia e Metabologia pelo Departamento de Clínica Médica do HC/UFPR ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia / Membro da Endocrine Society ⦁ Presidente da Associação SEMPR Amigos (SEMPR: Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná)